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Cómo se evalúa su reclamo

Trabajando juntos

Comenzamos a evaluar un reclamo en cuanto recibimos el formulario 801 (Reporte de lesión o enfermedad en el trabajo) o el 827 (Reporte del trabajador y médico para reclamaciones de compensación para trabajadores).

Bajo la ley estatal, SAIF tiene 60 días desde la fecha en que se reportó tu reclamo para tomar una decisión sobre éste. Les notificaremos por escrito a ti y a tu empleador una vez que el reclamo haya sido aceptado (y cuáles son las condiciones aceptadas) o negado. Se asignará inmediatamente un miembro del personal de reclamos de SAIF para evaluar tu reclamo. 

Cronología de evaluación de un reclamo

¿Por qué demora hasta 60 días? Generalmente no demora tanto, pero durante ese tiempo tu representante de reclamos (ajustador):

  • Trabajará contigo y tu médico primario para asegurarse que recibas el tratamiento que necesitas;
  • Recopilará información acerca del accidente; tener la información correcta ayuda a garantizar que recibirás los beneficios que mereces;
  • Quizás te llame para obtener información detallada acerca del accidente; estas llamadas generalmente se graban para asegurarnos que tenemos información precisa o para documentar nuestra conversación; si determinamos que se necesita más información, quizás enviemos un empleado de SAIF al lugar de trabajo; 
  • Te enviará mucha información, incluso una guía integral de reclamos;
  • Te explicará lo que sucede si no participas en tratamiento médico, si no presentas los formularios requeridos o si no nos informas acerca de los cambios a tu situación;
  • Quizás solicite que vayas a un examen médico independiente (IME).

Recuerda de tener a mano tu número de reclamo cuando llenes cualquier formulario, visites un proveedor médico, vayas a la farmacia o llames a SAIF.
Todos los reclamos están en estado de diferido hasta que SAIF tome una decisión. Lee más acerca de lo que significa el estado de tu reclamo.
Y recuerda: el estado de tu reclamo puede cambiar a medida que avanza en tu recuperación.

Tu papel en el proceso

Lo más importante que puedes hacer, además de ir a tus citas médicas y seguir las recomendaciones de tratamiento de tu doctor, es mantenerse en contacto frecuente con tu representante de reclamos (ajustador) y seas un participante activo en el proceso de reclamación. Completa y envíanos los formularios lo más pronto posible, y mantiene a tu empleador informado.

Comunícate con tu representante de reclamos (ajustador) tan frecuentemente como sea necesario, no sólo porque tu representante (ajustador) puede ayudarte, sino porque tus beneficios se pueden suspender si no respondes a las peticiones de información o si no vas a las citas médicas.

Nuestro portal (sitio) seguro para trabajadores lesionados, MiReclamo, es una manera excelente de mantenerte informado acerca de tu reclamo y de ser tu propio partidario. Hay datos de tu reclamo, historial de pagos, cartas de SAIF y otra información específica con respecto a tu reclamo. Este portal fue creado para ti, así que regístrate hoy si aún no lo has hecho e inicia sesiones con regularidad.

Si se acepta tu reclamo, recibirás mucha información por correo de nuestra parte. Toda la información es importante, como por ejemplo las instrucciones para el programa de farmacia, así que por favor lee todo cuidadosamente.

Como parte de la evaluación del reclamo, quizás se te solicite que llenes un formulario, por ejemplo:

El regreso al trabajo

Si tu doctor dice que no puedes regresar a tu trabajo regular inmediatamente debido a restricciones, tu doctor puede primero autorizar trabajo modificado (también denominado "transicional").

Autorización para trabajo modificado 

Si tu doctor te autoriza realizar trabajo modificado, envía una copia de la autorización para trabajar lo más pronto posible a tu representante de reclamos (ajustador) y a tu empleador. Tenemos recursos, como nuestros consultores de regreso al trabajo, que si es necesario, trabajarán con tu empleador para encontrar trabajo modificado para ti basado en lo que tu doctor dice que puedes realizar. Nuestros consultores de regreso al trabajo también pueden ayudar a tu empleador a acceder beneficios tales como Programa del empleador al tiempo de la lesión.

Si estás restringido en desempeñar tu trabajo regular, pídele a tu doctor en cada cita que te dé una autorización actualizada para trabajar con las restricciones específicas. Si es necesario, puedes pedir que tu doctor llene el formulario de autorización para trabajar. Presenta una copia de tu autorización para trabajar a tu empleador y a tu representante de reclamos (ajustador) y guarda una copia para tus archivos.

El trabajo modificado puede ser un trabajo completamente diferente a tu cargo regular o simplemente puede ser una versión modificada del trabajo regular que estabas realizando cuando te lesionaste.

Si tu empleador no tiene trabajo modificado disponible, quizás seguirás siendo elegible para beneficios por tiempo perdido de trabajo. 

Restricciones permanentes 

También hay programas disponibles de asistencia vocacional y de regreso al trabajo si tu lesión tiene como resultado restricciones de trabajo permanentes. Consulta la página Clausura del reclamo para obtener más información o simplemente consulta con tu representante de reclamos (ajustador).